23/03/2021 - L'European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) e l'European Geriatric Medicine Society (EuGMS) hanno proposto un algoritmo per la gestione dell'iperglicemia da desametasone a domicilio e nelle RSA in pazienti con Covid-19

L'European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) e l'European Geriatric Medicine Society (EuGMS) hanno proposto un algoritmo per la gestione dell'iperglicemia da desametasone a domicilio e nelle RSA in pazienti con Covid-19

Presentazione e commento a cura di Giuseppe Lepore

Il trattamento con corticosterodi è stato utilizzato nelle fasi iniziali della pandemia da Covid-19 in assenza di evidenze derivate da studi clinici randomizzati.                                                                             

Nel mese di ottobre 2020 il WHO Rapid Evidence Appraisal for Covid-19 Therapies (REACT) working Group ha condotto una meta-analisi di 7 trial  che avevano valutato l'efficacia della somministrazione di corticosteroidi paragonata allo standard di cura in pazienti critici ospedalizzati per Covid-19 (1). La meta-analisi, in larga parte basata sui risultati del Recovery trial (2), ha evidenziato una riduzione della mortalità a 28 giorni nei pazienti trattati con desametasone, ma solo nel gruppo che necessitava di supplementazione di ossigeno e/o di ventilazione meccanica.

Sulla base di queste evidenze l'uso dei corticosteroidi (ad esempio desametasone per os o EV alla dose di di 6 mg/die o idrocortisone 50 mg EV ogni 8 ore) per 7-10 giorni è fortemente raccomandato solo nei soggetti ospedalizzati con malattia da Covid-19 grave, che necessitino di supplementazione di ossigeno in presenza o meno di ventilazione meccanica (3, 4).

L'enorme carico di lavoro delle strutture ospedaliere rende tuttavia sempre più frequente la necessità di trattare le infezioni da Covid-19 al domicilio del paziente o all'interno delle RSA, i cui residenti, in larga parte affetti da diabete mellito e da numerose altre comorbilità, sono particolarmente vulnerabili all'infezione da Covid-19.

Proprio per questo l'AIFA ha stilato un documento specifico con le raccomandazioni sul trattamento farmacologico domiciliare dei casi lievi di Covid-19, che, nei soggetti con malattia da Covid-19 il cui quadro clinico non migliori entro 72 ore e che necessitino di supplementazione di ossigeno, suggerisce l'uso dei corticosteroidi (5).

E' importante sottolineare come non sia indicato l'utilizzo di corticosteroidi in tutte le altre condizioni, per il loro potenziale impatto negativo sulla risposta immunitaria nella fase iniziale della malattia, in cui prevale la replicazione virale, e per i possibili eventi avversi , come l'induzione di iperglicemia in pazienti non diabetici o il deterioramento del compenso glicemico in persone con diabete pre-esistente.

A domicilio e nelle RSA la gestione dell'ossigenoterapia ed il trattamento dell'iperglicemia severa indotta da corticosteroidi è affidata a personale sanitario non specificamente addestrato a tale attività.  Per questo, per fornire un ausilio a tal riguardo, l'European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) e l'European Geriatric Medicine Society (EuGMS) hanno prodotto una guida pratica con algoritmi molto semplici che suggeriscono sia i criteri per l'ospedalizzazione che per l’inizio dell'ossigenoterapia e della terapia steroidea in questo contesto (6).

EDWPOP-EuGMS Oxygen-Dexamethasone Guidance

Una sezione importante del documento è dedicata alla gestione dell'iperglicemia da desametasone. Sono suggerite modalità di autocontrollo semplificate e adattabili alle risorse disponibili. In caso di terapia ipoglicemizzante orale è consigliata la sospensione di alcune classi di farmaci quali metformina e inibitori di SGLT-2, ed è suggerita l'eventuale introduzione di inibitori della DPP-IV.  Sono infine indicati target glicemici al di sopra dei quali avviare una terapia insulinica con piccole dosi refratte di insulina rapida (4 unità ogni sei ore) o con insulina basale (con dose iniziale suggerita di 0,15 U/kg).

La guida ha alcuni limiti e discordanze con le linee guida delle Società Scientifiche diabetologiche: le istruzioni per l'autocontrollo glicemico non sono dettagliate e non tengono conto degli orari in cui è prevedibile il picco iperglicemico indotto dal desametasone; nelle persone in terapia ipoglicemizzante orale si suggerisce come terapia insulinica iniziale l'utilizzo di insulina rapida e a dosi fisse e non di insulina basale; vengono suggeriti criteri  di titolazione solo per l'insulina basale e non per l'insulina rapida;  non si forniscono indicazioni specifiche per le persone già in trattamento insulinico basal-bolus. Tuttavia, al di là di questi limiti, ampiamente superati in considerazione della situazione di emergenza pandemica e dalla breve durata prevista della terapia corticosteroidea, la guida ha il merito di cercare di semplificare al massimo la gestione dell'iperglicemia da desametasone da parte di personale sanitario inesperto e/o dei care-giver, riducendo il ricorso all'ospedalizzazione o l'invio alle strutture specialistiche.

1. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.17023. doi:10.1001/jama.2020.17023
2. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report [published online ahead of print, 2020 Jul 17]. N Engl J Med. 2020;NEJMoa2021436. doi:10.1056/NEJMoa2021436.
3. WHO Living Guidance. Corticosteroids for COVID-19. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
4. AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) Corticosteroidi nella terapia dei pazienti adulti con COVID-19, 6/10/2020 https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1123276/Corticosteroidi_06.10.2020.pdf/075c9302-895c-4d7e-11bc-0e2319082ffc
5. AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) Principi di gestione dei casi COVID-19 nel setting domiciliare. https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1269602/SOC_territoriale_09.12.2020.pdf/0f4896f4-1eac-32e2-bc26-5f5d279492b4
6. Sinclair AJ, Maggi S, Abdelhafiz AH, Veronese N, Rodriguez.Manas L, Bourdel-Marchasson I Dexamethasone and oxygen therapy in care home residents with diabetes – A management guide and algoorithm for Treatment. Aging Clinical and Experimental Research, 2021 (in press). doi: 10.1007/s40520-021-01822-1